様式第７号

山形県南陽市長　様
次のとおり申請します。

介護保険　要介護（要支援）認定 区分変更申請書

個　人　番　号													
被　　保　　険　　者	被保険者番号											申請年月日	　　年　月　日	
	医療保険	保険者名	後期高齢者医療広域連合 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		保険者番号	39062138 ・ その他（　　　　　　　　　）	被保険者証
記号･番号・枝番		
	住所	

	地区名		
			電話番号		
	ふりがな
氏名	

	生年月日	　　年　月　日	
			世帯状況	□ 単身
□ 同居人有	性別
男・女	
	前回認定結果	要支援 １ ２ 　要介護 １ ２ ３ ４ ５ 　[ 有効期限 　　 年 　月 　日まで ]　　　	
	変更申請理由	

	入所・入院
□ 在宅
□ 入所入院中	現在入所（入院）中の施設等の名称及び所在地（＊短期入所を除く。）
	
	現在、介護サービスを利用	（今後利用したいサービス）	
	□ している　 /　 □ していない		
主治医	主治医の氏名		電話番号		
	医療機関名
（所在地）		最近の
受診状況	□	受診した(入院中含む)
□	受診していない	

【第二号被保険者記入欄】40～64歳の医療保険加入者の方のみ記入	□連絡待ち □確認済み	
特定疾病名		

本人氏名

[同意欄]　介護（介護予防）サービス計画の作成等、介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、南陽市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
	
申請者（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号　　　　－ 
住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　携帯電話　　　　－　　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　勤務先　　　　　　 （電話　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

調査時の
立会者名

氏名                 　　　　   続柄（ 　　　）
	
代行申請	提出事業者（事業所の住所及び名称）電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　	□ 地域包括支援センター
□ 居宅介護支援事業者
□ 指定介護老人福祉施設
□ 介護老人保健施設
□ 指定介護療養型医療施設
□ 介護医療院	
	
南陽市
記入欄	連絡先：本人宅・申請者宅・勤務先・携帯・その他		
	
新規　・　継続　　　

□点検 □備考・連絡先入力 □主治医登録 □意見書発送 □調査割当 □調査依頼

　在宅　・　施設（病院）	
認定調査のための確認シート
介護認定調査員へ伝えたいことがあるときは、ご記入ください。
※特に伝えたいことがない場合は、記入不要です。

調査日時の都合等
※月曜日～金曜日の日中の時間帯で、都合のつかない時間や曜日など		

心身の状況や認知症などの本人の状態で特に留意してほしいことや、調査で特に見てほしいことはありますか？
		
介護するうえで、特に困っていることはどんなことですか？	

	

※下記の医療行為を医師や看護師から定期的に受けている場合、チェックしてください。	
□ 点滴
□ 中心静脈栄養
□ 透析
□ ストーマ処置	□ 酸素療法
□ レスピレーター
□ 気管切開処置
□ 疼痛の看護	□ 経管栄養
□ モニター測定
□ じょくそう処置
□ カテーテル	

特定疾病（参考）

１ がん(医師が一般に認められている医学的知見   ８　脊髄小脳変性症
に基づき回復の見込みがない状態に至ったと    ９　脊柱管狭症
判断したものに限る。)                       10　早老症
２　関節リウマチ　　　　　　　　　　　         11　多系統萎縮症
３　筋萎縮性側索硬化症　　　　　　　　         12　糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
４　後縦帯骨化症　　　　　　　　             　13　脳血管疾患
５　骨折を伴う骨粗症　　　　　                 14　閉塞性動脈硬化症
６　初老期における認知症　　　　　　　         15　慢性閉塞性肺疾患
７　進行性核上性麻痺、　　　　　　　           16　両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う
大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病         変形性関節症