様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

　南陽市長　殿

申請者　郵便番号
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

令和７年度南陽市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書

　令和７年度南陽市住宅リフォーム支援事業について、補助金の交付を受けたいので、南陽市補助金等の交付並びに適正化に関する規則第５条の規定により、関係書類を添付し、申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
☐　(1)　計画書兼報告書（様式第２号）
☐　(2)　リフォーム等工事の見積書の写し
☐　(3)　設計書、仕様書及び設計図面（位置図、住宅全体の間取り図又は平面図等）
☐　(4)　工事着工前写真（工事完成後の写真と比較できるように撮影すること）
☐　(5)　申請者及び申請者の属する世帯の全ての世帯員の納税証明書
☐　(6)　工事基準点算出表（チェックリスト）（様式第３号）
☐　(7)　住民票の謄本（続柄の記載のあるもの）
☐　(8)　建物の登記事項証明書（全部事項証明書）
☐　(9)　建物の所有者が登記名義人と異なる場合は、事実上の所有者を確認できる書類
☐ (10)　新婚世帯の場合は、戸籍謄本
☐ (11)　県産木材を使用した場合は、県産木材使用量計算書と使用箇所を示す図面
☐ (12)　暴力団排除に関する誓約書
☐ (13)　その他市長が必要と認める書類