様式第２号（第６条、第１０条関係）
計画書兼報告書
項目	内　　　容	
建築物の
所有者	☐　申請者（共有の場合、持ち分　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
☐　その他（氏名　　　　　　　　　申請者との続柄　　　　　　　　　）	
建築物の場所	南陽市	
工期
（予定）	契約　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
着工　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
完成　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
要件工事	世帯種別	□	①移住世帯（□ 一般　 □ 被災地）
　　　　　（転入日　　　年　　　月　　　日）	
		□	②新婚世帯（婚姻日　　　年　　　月　　　日）	
		□	③子育て世帯（子の年齢　　　　　　　　　歳）
平成19年4月2日以降の出生者（出産予定を含む）	
		□	④上記以外の世帯	
対象建築物	☐　住宅
☐　附属建築物	
増築の有無	☐　有　（☐　増築部分のみで住宅の機能全てを有する）
☐　無	
附属施設の工事の有無	有☐　無□　①住宅と一体となった車庫、ｻﾝﾙｰﾑ、ｳｯﾄﾞﾃﾞｯｷ等
有☐　無□　②住宅と独立した車庫、自転車小屋、物置等
有☐　無□　③門、塀等	
県産木材の使用	□　無
☐　「やまがたの木」認証制度等による産地証明された木材	
施工業者	住所又は所在地
業者名　　　　　　　　　　　　 電話番号

※本店又は主たる事務所が異なる場合
本店又は主たる事務所
住所又は所在地
業者名　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
点数及び番号	　　　　点（別紙チェックリスト番号【　　　　　　　　　　　】）	
総工事費	　　　　　　　　　　　　　円(A)	
補助対象外工事	有☐　無□　①サンルーム、ウッドデッキ等の撤去
有☐　無□　②住宅から独立した車庫、自転車小屋、物置等の新設又は撤去
有□　無□　③基礎を有しない車庫、自転車小屋、物置等の工事
有☐　無□　④造園工事、側溝工事、擁壁工事、接道工事、防蟻工事、舗装工事等
⑤その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記の金額	　　　　　　　　　　　　　円(B)	
他の補助金、公共事業補償の適用	☐　有（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
☐　無	
上記の金額	　　　　　　　　　　　　　円(C)	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　円(D)=A-B-C	
交付金額計算	　　　　　　　　　　　　　円(E)=D×補助率、千円未満切り捨て	
上限額	　☐　①３００，０００　　☐　②２４０，０００　　円(F)	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円(EとFのいずれか低い額)