様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日 
南陽市長　殿 
郵便番号　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

空き家バンク登録申込書

南陽市空き家バンク実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり空き家バンクへの登録を申し込みます。 

記

１　登録内容は、空き家バンク登録カード（様式第２号）記載のとおりです。 
２　登録情報については、南陽市ホームページ、市と連携する団体等の不動産情報ホームページ及び広報紙等への掲載に同意します。 
３　トラブルが発生した場合、所有者等と利用希望者の両者間で責任をもって解決し、市に対し一切責任は問いません。 
４　申込者情報
□所有者本人　　□代理者（委任状必要） ※所有者との関係：（　　　　　　 ） 	
電話番号（上記以外のもの）		
メールアドレス		

５　添付書類 
□身分を証するもの（運転免許証の写しなど）
　□固定資産税の明細票（名寄帳）の写し又は不動産登記簿の写し
　□誓約書（様式第２号の２）
　□
注１）市では、情報提供や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用希望者間で行う物件の売買・賃貸借に関する交渉や契約等に関しての仲介行為は行っていません。なお、宅地建物取引業法等の事業者への仲介を依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法(昭和２７年法律第１７６号)の規定に基づく額の手数料が発生します。 
２）個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号)の規定に基づき、申し込みされた個人情報は利用希望者及び登録者との媒介を行う業者等への提供のほかは、本事業の目的以外に使用しません。
３）空き家バンクへの登録は、必ずしも売買や賃貸を保証するものではありません。