様式第22号
介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　														
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男　　・　　女	
住所	〒

電話番号　　　　　(　　)　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　(　　)　　　　	
　　入所する居室の種別	　1　ユニット型個室
　2　ユニット型個室的多床室	3　従来型個室
4　多床室	
入所年月日	　　　　　年　　月　　日	　	
　特定負担限度申請自由	1　市町村民税世帯非課税であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　南陽市長　様

　　　上記のとおり特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除の申請をします。
　　　申請にあたり、世帯等の課税状況等を担当職員が確認することに同意します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　　申請者
　　　　　　氏名
電話番号　　　　　(　　)　　　　	
市(町村)記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日　	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日から		
有効期限		
年　月　日まで